OFTALMOLOGIJA U DIGITALNOM SVIJETU
Dr Sabina Hasanagić
Klinika za očne bolesti, Klinički centar Crne Gore
Razvoj inovativnih digitalnih rješenja, koja su svoju primjenu našla u oftalmologiji, naročito u sjevernoj Evropi, Velikoj Britaniji i Australiji, dijelom u sastavu nacionalnih programa zdravstvene zaštite, pomažu bolji tretman pacijenta, naročito u slučaju hroničnih bolesti retine poput dijabetesnog makularnog edema (DME) i starosne makularne degeneracije (AMD). Oba stanja su hronična i vode teškom oštećenju vida ukoliko nijesu tretirana. Ove bolesti zahtijevaju kompleksno, često praćenje i prolongirani tretman koji podrazumijeva redovnu aplikaciju lijeka direktno u oko nekoliko puta godišnje. Upotreba servisa telemedicine kao i programi samokontrole pacijenta u kućnim uslovima omogućili bi efikasnije liječenje ovakvih pacijenata i smanjili mogućnost neredovnog praćenja i liječenja kao i prekid tretmana koji dovodi do gubitka vida. [1–3]
Dok druge industrije brzo prihvataju nove tehnologije, zdravstvo je znatno sporije. Istorijski gledano, međutim, oftalmologija je bila jedna od pionirskih djelatnosti kada je u pitanju prihvatanje nove tehnologije. Na primjer, skeneri retine postoje već nekoliko dekada unazad i omogućavaju oftalmolozima daljinsko očitavanje snimaka radi ranog otkrivanja oftalmoloških oboljenja kakva je npr. dijabetesna retinopatija. Dok se sistem zdravstvene zaštite ponovno reformiše, a pacijenti se bolje povezuju sa lijekarima, oftalmologija je mjesto gdje neke od najinovativnijih upotreba telemedicine nalaze svoju primjenu. [4]
STAROSNA MAKULARNA DEGENERACIJA
Starosna makularna degeneracija (AMD) vodeći je uzrok gubitka vida i sljepila starijih osoba u razvijenom svijetu. [5] Rani AMD generalno je asimptomatski; većina bolesnika s AMD-om nije svjesna svoje dijagnoze. [6] Razvoj anti-VEGF tretmana u mjesečnim ili dvomjesečnim intervalima revolucionirao je liječenje vlažnog AMD-a, značajno poboljšavajući ishode liječenja u smislu postignute vidne oštrine.[7] Međutim, dodatno kliničko opterećenje za pojedinca i sistem zdravstvene zaštite, ekonomska i logistička opterećenja čestih posjeta oftalmologu kao i čestih intravitrealnih injekcija opteretili su zdravstvene resurse. Iako su učinjeni napori da se smanji klinički teret modifikovanjem protokola primjene ove terapije, kao što je "treat and extent" način doziranja, [8, 9] broj posjeta bolesnika s AMD-om i dalje raste zbog porasta starije populacije, te hronične i recidivirajuće prirode bolesti. [10] Najteži problem liječenja AMD-a su česti i dugotrajni pregledi koji zahtijevaju pregled, procjenu i moguću naknadnu intravitrealnu injekciju. Budući da se liječenje AMD uglavnom određuje na temelju vidne oštrine i OCT nalaza, telemedicina bi mogla biti jednako korisna kao i konsultacije licem u lice u ordinaciji. Meta-analiza iz 2018. pokazala je da je teleoftalmologija za AMD jednako efikasna kao i pregled u ordinaciji i potencijalno povećava sudjelovanje pacijenata u skriningu. [11] Takođe, simulacijska studija pokazala je da je daljinsko praćenje pacijenata s visokorizičnim AMD-om isplativo u poređenju sa samim zakazanim pregledima. [12]
Godine 2015. u Kanadi je objavljena prva prospektivna randomizirana studija za procjenu efikasnosti telemedicine u početnom skriningu i praćenju recidiva neovaskularnog AMD-a. [13] Formirane su dvije grupe, jedna grupa koja je praćena u tercijarnoj ustanovi i druga teleoftalmološka grupa koju je pratio lokalni oftalmolog, koji bi obavio pregled, a podaci su sačuvani u bazi podataka, koju je zatim elektronički pregledao specijalista za retinu. Najbolja korigovana vidna oštrina, intraokularni pritisak (IOP), fotografija fundusa u boji i OCT makule uključeni su u telemedicinski model "sačuvaj i proslijedi". Rezultati ovog istraživanja pokazali su da nije bilo statistički značajne razlike između ove dvije grupe u vremenu čekanja bolesnika na dalje dijagnostičke pretrage i na liječenje. Takođe nije bilo značajne razlike u zadovoljstvu pacijenata. Kod onih praćenih zbog recidiva, nije bilo značajne razlike u vizuelnom ishodu između dvije grupe (20/184,8 naspram 20/180,7, p = 0,99).
Ovaj model "sačuvaj i proslijedi" još uvijek koristi oftalmologa kao početnu figuru zdravstvenog sistema. Kako se početnim prikupljanjem podataka koji se koriste za skrining, može baviti i tehničar, telemedicina se može primijeniti dalje tako da početni skrining i naknadno praćenje mogu biti udaljeni, izvan kliničkog okruženja kao i kod kuće. [4]
Jasno je da postoji potreba za kućnim nadzorom u stanjima kao što su AMD i DME kako bi se utvrdilo kada postoji pogoršanje vida i omogućilo pravovremeno liječenje. Štoviše, pacijenti koji su pod stalnim nadzorom možda će moći upozoriti svoje oftalmologe kada trebaju biti pregledani, umjesto da se oslanjaju na generičku vremensku liniju pregleda.
Amslerova rešetka koju je razvio Marc Amsler, švajcarski oftalmolog, postala je sinonim za kućno praćenje oftalmoloških oboljenja.[14] Procjenjuje između 12 i 15 stepeni polja koje opslužuje makula i obično se koristi za prepoznavanje i praćenje makularne disfunkcije (metamorfopsije) kod stanja kao što su AMD, epiretinalna membrana ili cistoidni makularni edem izazvan stanjima kao što su dijabetesna retinopatija, okluzija retinalne vene i uveitis [15–17] Sada su dostupne digitalizovane verzije Amslerove rešetke, a posljednjih godina uvedeno je nekoliko digitalnih strategija za zamjenu Amslerove mreže s početnim obećavajućim rezultatima u pacijentovom samotestiranju na AMD. [18]
Korištenje telemedicine za AMD u Sjedinjenim Državama koncentrisano je na skrining AMD-a i sisteme daljinskog nadzora s nekima koji koriste aplikacije vještačke inteligencije, ali još uvijek ne postoje opsežni programi za skrining ili praćenje AMD-a. [19] Klinika Mayo uspostavila je telemedicinski model za liječenje pacijenata s neovaskularnim AMD-om kojima je potrebna intravitrealna injekcija. Zdravstveni sistem klinike Mayo uključuje lokalne oftalmologe koji su povezani sa specijalistima za retinu ove klinike. Bolesnici su liječeni početnim ciklusom od 3-4 mjesečne intravitrealne injekcije, s intervalom između injekcija postupno produženim do 12 sedmica. Pacijenti su dobili mogućnost lokalnog praćenja kod svog oftalmologa radi liječenja vlažnog AMD-a pod vođstvom specijalista za retinu Klinike Mayo. Koristeći podatke OCT-a i pregled lokalnog oftalmologa (koji obuhvata pregled vidne ostrine, IOP i widefield slika fundusa), specijalista za retinu Klinike Mayo dao bi preporuku za dodatne anti VEGF injekcije. Anti-VEGF injekcije su date na dan pregleda evenualno unutar jedne sedmice u lokalnoj klinici.
Podaci zasnovani na rezultatmi pregleda 83 oka - 59 pacijenata - s vlažnim AMD-om koji su praćeni pomoću sistema e-konsultacija pokazali su da je 68,5% intravitrealnih injekcija obavljeno s lokalnim oftalmologom, a samo 2,5% e-konsultacija preporučilo je povratak na kliniku Mayo radi pregleda specijaliste za retinu.[20]
DIJABETESNA RETINOPATIJA
Dijabetes je jedan od najvećih zdravstvenih izazova u svijetu. [21] Globalna prevalencija u 2019. procijenjena je na 9,3% (463 miliona ljudi), a očekuje se da će porasti na 10,9% (700 miliona) do 2045.[22] Prakse u smislu skrininga se na međunarodnom nivou razlikuju i u pogledu tehnika za fundoskopiju, uključujući direktnu oftalmoskopiju, biomikroskopski pregled zadnjeg segmenta pomoću procjepne lampe s sočivima koja se drže u ruci, fotografije retine, tele-retinalni skrining i videosnimanje, te u smislu onoga ko vrši skrining, uključujući lijekare opšte prakse, optometriste, tehničare i oftalmologe.[23]
Programi skrininga za DR koji se temelje na telemedicini s digitalnom fotografijom fundusa od strane posebno obučenog osoblja dobro su uspostavljeni u nekim razvijenim zemljama poput Ujedinjenog Kraljevstva i Singapura. [24,25] Teleskrining danas pomaže povećanu pokrivenost zdravstvenom zaštitom u područjima sa nejednakom distribucijom zdravstvenih usluga. [26] Sveobuhvatne praktične smjernice o telemedicini u dijabetičkoj retinopatiji nedavno su ažurirane. [27]
U SAD-u, dva najveća skrining programa za dijabetesnu retinopatiju su Joslin Vision Network (JVN) i Department of Veteran Affairs model (VA). JVN nudi jednostavan postupak, gdje pacijenti mogu poći na pregled kod svog ljekara primarne zdravstvene zaštite ili endokrinologa. JVN tehničar sertifikovan od strane Joslin Diabetes Center slika digitalnu sliku retine, tj očnog dna pacijenta koristeci specijalni program. Sama procedura je bezbolna i ne zahtjeva širenje zenica. Slika, zajedno sa ostalim podacima o pacijentu uključujući i nivo krvnog pritiska i nivo HbA1C se potom šalje u JVN Reading and evaluation Center u Joslin Diabetes Ceter u Bostonu. Ekspertski tim oftalmologa i optometrista ovog centra potom evaluira i interpretira slike. Oni identifikuju o kom se stepenu dijabetesne retinopatije radi i potom nude odgovarajući plan praćenja i liječenja svakog pacijenta ponaosob.[28] JVN omogućava dijagnostikovanje ozbiljnosti DR u neoftalmološkom okruženju, što uz redovno praćenje i adekvatnu primjenu terapije kad za to dođe vrijeme može smanjiti rizik gubitka vida za čak 95%. [29]
Bezbrojne inovacije stvorile su okruženje zrelo za telemedicinu u oftalmologiji.
Rastuća upotreba vještačke inteligencije i telekomunikacijske tehnologije mogu potencijalno transformisati specijalistički oftalmološki pregled i potencijano promijeniti način pružanja oftalmoloških usluga i liječenje pacijenata. Nove tehnologije bi mogle dati ključni doprinos pružanju kvalitetne, održive zdravstvene zaštite oftalmološkim pacijentima, a iskustva iz pandemije otkrila su korisnost telemedicine. Izazovi povezani s implementacijom ovih tehnologija se moraju uzeti u obzir, uključujući provjeru valjanosti zdravstvene usluge, komplijansa pacijenata, te edukacija i obuka kako korisnika usluga tako i zdravstvenih radnika. Ljekari se moraju nastaviti prilagođavati promjenjivim modelima pružanja zdravstvene zaštite kako bi postigli univerzalni kvalitet i održivost oftalmološke usluge.
Reference
Faes L, Fu DJ, Huemer J, Kern C, Wagner SK, Fasolo S, Hamilton R, Egan C, Balaskas K, Keane PA, Bachmann LM, Sim DA (2021) A virtual-clinic pathway for patients referred from a national diabetes eye screening programme reduces service demands whilst maintaining quality of care. Eye Lond Engl 35:2260–2269. https://doi.org/10.1038/s41433-020-01240-z
2. Chopra R, Wagner SK, Keane PA (2021) Optical coherence tomography in the 2020s-outside the eye clinic. Eye Lond Engl 35:236–243. https://doi.org/10.1038/s41433-020-01263-6
3. Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC (2018) Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ Digit Med 1:39. https://doi.org/10.1038/s41746-018-0040-6
4. Li J-PO, Liu H, Ting DSJ, Jeon S, Chan RVP, Kim JE, Sim DA, Thomas PBM, Lin H, Chen Y, Sakomoto T, Loewenstein A, Lam DSC, Pasquale LR, Wong TY, Lam LA, Ting DSW (2021) Digital technology, tele-medicine and artificial intelligence in ophthalmology: A global perspective. Prog Retin Eye Res 82:100900. https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2020.100900
5. Friedman DS, O’Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCarty C, de Jong PTVM, Nemesure B, Mitchell P, Kempen J, Eye Diseases Prevalence Research Group (2004) Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960 122:564–572. https://doi.org/10.1001/archopht.122.4.564
6.Gibson DM (2012) Diabetic retinopathy and age-related macular degeneration in the U.S. Am J Prev Med 43:48–54. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2012.02.028
7. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA Study Group (2006) Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 355:1419–1431. https://doi.org/10.1056/NEJMoa054481
8. Regillo CD, Brown DM, Abraham P, Yue H, Ianchulev T, Schneider S, Shams N (2008) Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER Study year 1. Am J Ophthalmol 145:239–248. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2007.10.004
9. Gupta OP, Shienbaum G, Patel AH, Fecarotta C, Kaiser RS, Regillo CD (2010) A treat and extend regimen using ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration clinical and economic impact. Ophthalmology 117:2134–2140. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.02.032
10. Day S, Acquah K, Lee PP, Mruthyunjaya P, Sloan FA (2011) Medicare costs for neovascular age-related macular degeneration, 1994-2007. Am J Ophthalmol 152:1014–1020. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2011.05.008
11.Kawaguchi A, Sharafeldin N, Sundaram A, Campbell S, Tennant M, Rudnisky C, Weis E, Damji KF (2018) Tele-Ophthalmology for Age-Related Macular Degeneration and Diabetic Retinopathy Screening: A Systematic Review and Meta-Analysis. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 24:301–308. https://doi.org/10.1089/tmj.2017.0100
12. Wittenborn JS, Clemons T, Regillo C, Rayess N, Liffmann Kruger D, Rein D (2017) Economic Evaluation of a Home-Based Age-Related Macular Degeneration Monitoring System. JAMA Ophthalmol 135:452–459. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2017.0255
13. Li B, Powell A-M, Hooper PL, Sheidow TG (2015) Prospective evaluation of teleophthalmology in screening and recurrence monitoring of neovascular age-related macular degeneration: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 133:276–282. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.5014
14. Amsler M (1947) L’Examen qualitatif de la fonction maculaire. Ophthalmologica 114:248–261. https://doi.org/10.1159/000300476
15. Xu K, Gupta V, Bae S, Sharma S (2018) Metamorphopsia and vision-related quality of life among patients with age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol J Can Ophtalmol 53:168–172. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2017.08.006
16. Kalinowska A, Nowomiejska K, Brzozowska A, Maciejewski R, Rejdak R (2018) Metamorphopsia Score and Central Visual Field Outcomes in Diabetic Cystoid Macular Edema. BioMed Res Int 2018:4954532. https://doi.org/10.1155/2018/4954532
17. Okamoto F, Sugiura Y, Okamoto Y, Hiraoka T, Oshika T (2012) Associations between metamorphopsia and foveal microstructure in patients with epiretinal membrane. Invest Ophthalmol Vis Sci 53:6770–6775. https://doi.org/10.1167/iovs.12-9683
18. Loewenstein A, Malach R, Goldstein M, Leibovitch I, Barak A, Baruch E, Alster Y, Rafaeli O, Avni I, Yassur Y (2003) Replacing the Amsler grid: a new method for monitoring patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 110:966–970. https://doi.org/10.1016/S0161-6420(03)00074-5
19. Brady CJ, Garg S (2020) Telemedicine for Age-Related Macular Degeneration. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 26:565–568. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0011
20. Starr MR, Barkmeier AJ, Engman SJ, Kitzmann A, Bakri SJ (2019) Telemedicine in the Management of Exudative Age-Related Macular Degeneration within an Integrated health care System. Am J Ophthalmol 208:206–210. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2019.03.021
21. Wong TY, Sabanayagam C (2019) The War on Diabetic Retinopathy: Where Are We Now? Asia-Pac J Ophthalmol Phila Pa 8:448–456. https://doi.org/10.1097/APO.0000000000000267
22. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B, Karuranga S, Unwin N, Colagiuri S, Guariguata L, Motala AA, Ogurtsova K, Shaw JE, Bright D, Williams R, IDF Diabetes Atlas Committee (2019) Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract 157:107843. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107843
23. Ting DSW, Cheung GCM, Wong TY (2016) Diabetic retinopathy: global prevalence, major risk factors, screening practices and public health challenges: a review. Clin Experiment Ophthalmol 44:260–277. https://doi.org/10.1111/ceo.12696
24. Nguyen HV, Tan GSW, Tapp RJ, Mital S, Ting DSW, Wong HT, Tan CS, Laude A, Tai ES, Tan NC, Finkelstein EA, Wong TY, Lamoureux EL (2016) Cost-effectiveness of a National Telemedicine Diabetic Retinopathy Screening Program in Singapore. Ophthalmology 123:2571–2580. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.08.021
25. Scotland GS, McNamee P, Fleming AD, Goatman KA, Philip S, Prescott GJ, Sharp PF, Williams GJ, Wykes W, Leese GP, Olson JA, Scottish Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (2010) Costs and consequences of automated algorithms versus manual grading for the detection of referable diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 94:712–719. https://doi.org/10.1136/bjo.2008.151126
26. Salongcay RP, Silva PS (2018) The Role of Teleophthalmology in the Management of Diabetic Retinopathy. Asia-Pac J Ophthalmol Phila Pa 7:17–21. https://doi.org/10.22608/APO.2017479
27. Horton MB, Brady CJ, Cavallerano J, Abramoff M, Barker G, Chiang MF, Crockett CH, Garg S, Karth P, Liu Y, Newman CD, Rathi S, Sheth V, Silva P, Stebbins K, Zimmer-Galler I (2020) Practice Guidelines for Ocular Telehealth-Diabetic Retinopathy, Third Edition. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc 26:495–543. https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0006
28. Aiello LM, Bursell SE, Cavallerano J, Gardner WK, Strong J (1998) Joslin Vision Network Validation Study: pilot image stabilization phase. J Am Optom Assoc 69:699–710
29. Cavallerano AA, Cavallerano JD, Katalinic P, Blake B, Rynne M, Conlin PR, Hock K, Tolson AM, Aiello LP, Aiello LM, Joslin Vision Network Research Team (2005) A telemedicine program for diabetic retinopathy in a Veterans Affairs Medical Center--the Joslin Vision Network Eye Health Care Model. Am J Ophthalmol 139:597–604. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2004.10.0
M-ME-00000506