Skrining za dijabetičku retinopatiju,  perspektive i izazovi

Autorka: mr sci med Danijela Đurović-Raonić

Klinika za očne bolesti, KCCG, Podgorica

Dijabetička retinopatija ostaje vodeći uzrok gubitka vida i sljepila koje se može spriječiti kod odraslih starosti od 20 do 74 godine, naročito u zemljama sa srednjim i visokim prihodima (1). Iako je procenat osoba s dijabetesom kod kojih se razvije proliferativna dijabetička retinopatija i teški gubitak vida opao između 1980. i 2008. godine u populaciji s boljom kontrolom dijabetesa (2), opšta prevalencija oštećenja vida i sljepila izazvanih dijabetičkom retinopatijom značajno je porasla između 1990. i 2015. godine, uglavnom zbog rastuće prevalencije dijabetesa tipa 2 u zemljama s niskim i srednjim prihodima.

Skrining dijabetičke retinopatije od suštinskog je značaja za otkrivanje slučajeva za upućivanje na dodatna ispitivanja kojima je potreban blagovremen i kompletan  oftalmološki pregled i liječenje kako bi se izbjegao trajni gubitak vida (3).

Najnovije smjernice i postupke za skrining dijabetičke retinopatije dao je Međunarodni oftalmološki savjet (ICO) 2018. godine, u sklopu svojih smjernica za njegu očiju kod dijabetičara (7) i Američka asocijacija za dijabetes (ADA) iste godine, u okviru svojeg mišljenja o dijabetičkoj retinopatiji (8). Američka asocijacija za dijabetes preporučuje dobro utvrđen prvi pregled oka u različitim intervalima, u zavisnosti od tipa dijabetesa. Da bi se obezbijedilo dovoljno informacija za upućivanje oftalmologu, skrining pregled treba da obuhvati najmanje pregled vida i retine radi klasifikacije dijabetičke retinopatije (8). Klasifikacija dijabetičke retinopatije Međunarodnog oftalmološkog savjeta sadrži pet stadijuma retinopatije: bez, blaga neproliferativna, umjerena neproliferativna, teška neproliferativna i proliferativna. Klasifikacija dijabetičkog makularnog edema je inovirana, s klasifikacijom koju čini: bez dijabetičkog makularnog edema, dijabetički makularni edem koji ne zahvata centar i dijabetički makularni edem koji zahvata centar. Ova klasifikacija je najrasprostranjenija u kliničkoj praksi (7).

Da bi koristio pacijentima, skrining program treba da bude usklađen s dostupnošću adekvatnog i pravovremenog upućivanja oftalmologu koji se razlikuju u okruženjima s visokim, srednjim ili niskim nivoom raspoloživih resursa.

Skrining očiju kod dijabetičara, koji se često obavlja u vrijeme kada pacijent obavlja druge pretrage (oportunistički skrining), uspješno se sprovodi u mnogim mjestima i regionima gdje je postao dobro utvrđen i daje visok kvalitet. Međutim, ovi skrininzi se najčešće obavljaju samo u posebno utvrđenoj lokalnoj populaciji. Nasuprot tome, sistematski pregled, koji ima za cilj da obuhvati kompletnu populaciju pod rizikom u svojoj ciljnoj grupi, mnogo je složeniji za realizaciju i održavanje, ali se ipak uspješno realizuje za sada, na Islandu (9,10) u Velikoj Britaniji (11,12) i Irskoj. Za uspješnu realizaciju sistematskih programa skrininga potrebno je nekoliko faktora, uključujući ravnopravnu i rasprostranjenu mogućnost pristupa liječenju laserom i obučenom osoblju zajedno s lokalnim programima skrininga koji se mogu proširiti na regione, a potom i na čitave države. Zemlje s najnižim finansijskim resursima, decentralizovanom zdravstvenom zaštitom, ili zdravstvenom zaštitom uglavnom zasnovanom na privatnom osiguranju, nailaze na prepreke u implementaciji. Kada je sistematski skrining dijabetičke retinopatije uveden u četiri države Velike Britanije, svim pacijentima koji ispunjavaju uslove za skrining je teoretski ponuđen skrining jednom godišnje sve do trenutka kada im je bilo potrebno upućivanje bolničkim specijalistima oftalmologije, ili dok nijesu postali funkcionalno slijepi na oba oka ili dok nijesu bili u previše lošem zdravstvenom stanju da bi dolazili (13).

Od tada je više stvari postalo jasnije. Prvo, nije održiv sve veći broj pacijenata koji ispunjavaju uslove za skrining (rast od 5% godišnje) u okruženju smanjenih budžeta (14,15,16). Drugo, veliki udio pacijenata pregledanih u okviru skrininga ima isti rezultat koji ne pokazuje dijagnostikovanu retinopatiju svake godine, i dokazano je da je u vrlo malom riziku od gubitka vida u budućnosti (16,17,18). Treće, razočaravajući je procenat odziva - ispod 85% - na godišnje pozive za skrining očiju u okviru skrining programa na dijabetičke bolesti oka Nacionalne zdravstvene službe Engleske (19). Četvrto, neodazivanje na skrining pregled značajno povećava rizik od naknadnog otkrivanja promjena retine koje ugrožavaju vid (20). Na kraju, najveći efekti mogu se postići kada se skrining nudi na lokacijama i vremenskim periodima koji odgovaraju potrebama pacijenta, a ne pružaocu usluge (21,22). Ovi nalazi mogu biti posebno značajni za okruženje koje ima malo raspoloživih resursa i lokacije na koje se sistematski skrining tek uvodi, kako bi učili iz grešaka napravljenih na samom početku uspostavljanja postojećih programa skrininga (23).

Fiksni godišnji skrining pregled za sve ljude s dijabetesom, bez obzira na rizik od budućeg gubitka vida, nije moguće ostvariti ili nije održiv. Centralizovani   registri ljudi koji ispunjavaju uslove za skrining su od suštinskog značaja i potrebno ih je stalno ažurirati. Podrška zdravstvenih radnika, pacijenata i njihovih porodica je od presudnog značaja uz precizno prikupljanje podataka, pregled i izvještavanje, uključujući i upravljanje pacijentima koji ne dolaze na skrining pregled i ne mogu ići na dalje praćenje ili liječenje, od suštinskog je značaja za smanjenje gubitka vida i sljepila kod ljudi sa najvećim rizikom.

Skrining retine, ako se obavlja samo kliničkim pregledom specijalizovanog oftalmologa, rijetko se može pokazati ekonomičnim ili dati provjerljive rezultate. Međutim, u nekim okolnostima, oportunistički skrining dijabetičke retinopatije putem neposrednog pregleda pacijenata, podržan brzom mogućnošću liječenja, edukacije i podrške, jedina je izvodljiva opcija u ruralnim i udaljenim zajednicama. Ovakav vid skriniga bi se mogao primjenjivati u Crnoj Gori u kojoj za sada ne postoji.

Nacionalni skrining program treba da posjeduje stručno osoblje, mogućnost liječenja, finansijske resurse, kao i odgovarajuće stručno obrazovanje u oblasti zdravstvene zaštite i edukacije pacijenata kako bi se smanjilo globalno opterećenje dijabetičkom retinopatijom. Pored toga, novije strategije za adekvatno angažovanje i integraciju pružalaca primarne i sekundarne zdravstvene zaštite kako bi se obezbijedila pravovremena dijagnostika, upućivanje i liječenje dijabetičke retinopatije od suštinskog je značaja za poboljšanje obuhvata populacije i isplativosti (25,26).

Međutim, obezbjeđivanje skrining procjene predstavlja samo mali dio programa za smanjenje rizika od gubitka vida povezanog s razvojem dijabetičke retinopatije. Skrining očiju kao izolovana aktivnost, ako se odvoji od upravljanja dijabetesom (27) specijalističkih oftalmoloških usluga i informisanosti pacijenata o svojem stanju i njihovo upravljanje tim stanjem (uz odgovarajuća upozorenja i ograničenja), sigurno će doživjeti neuspjeh (28,29,30).

Najnoviji tehnološki napredak u skriningu dijabetičke retinopatije može se svrstati u tri kategorije: snimanje, analiza snimaka i procjena rizika. Programi skrininga za  dijabetičku retinopatiju sa 2D nestereoskopskim digitalnim snimanjem fundusa se trenutno primjenjuju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nove metode snimanja obuhvataju upotrebu oftalmoskopa s kamerama za konfokalno skeniranje (lasersko) s ultraširokougaonim snimanjem polja radi procjene dodatnih perifernih lezija retine s visokim rizikom od progresije dijabetičke retinopatije (31,32) ili unaprijeđene konvencionalne fotoaparate kao što je upotreba ručnih mobilnih uređaja. Kada je u pitanju skrining dijabetičkog makularnog edema, upotreba optičke koherentne tomografije za primarni skrining još uvijek nije u potpunosti opravdana s finansijskog stanovišta. Međutim, pokazalo se da je optička koherentna tomografija isplativa kao sekundarni skrining kod pacijenata sa pozitivnim 2D markerima na primarnom skriningu (33). Međutim, interpretacija snimaka zahtijeva specijalističko znanje i ekspertizu u oblasti dijabetičke bolesti oka. S obzirom da broj pacijenata s dijabetesom rapidno raste, manuelno klasifikovanje dijabetičke retinopatije u skrining programima neće biti održivo. U tom kontekstu, nove tehnologije, kao što su oftalmološko konfokalno skeniranje s ultraširokouganim (UFW) snimanjem i ručnim mobilnim uređajima, teleoftalmologija za daljinsku kategorizaciju i vještačka inteligencija za automatsko otkrivanje i klasifikaciju dijabetičke retinopatije, mijenjaju strategije skrininga i unapređuju ekonomičnost. Pored toga, novi dokazi ukazuju na to da bi snimanje retine moglo biti korisno za identifikaciju lica s rizikom od kardiovaskularnih bolesti ili neurodegenerativnih oboljenja, što bi moglo da proširi ulogu skrininga dijabetičke retinopatije i izvan prevencije bolesti koja ugrožava vid.                         

Preporuke za skrining dijabetesa

Preporuke ADA za odabir vremena pregleda očiju za različite vrste dijabetesa

•     Dijabetes tipa 1: unutar perioda od 5 godina od pojave znakova dijabetesa

•     Dijabetes tipa 2: u trenutku dijagnostikovanja

•     Žene koje već imaju dijabetes, a koje planiraju trudnoću ili koje su u drugom stanju: prije trudnoće ili u prvom trimestru, a zatim praćenje svakog trimestra i 1 godinu nakon porođaja, zavisno od stadijuma retinopatije

•     Gestacijski dijabetes: nije potreban

Preporuke za komponente pregleda očiju

•     ICO preporučuje najmanje dvije komponente pregleda radi obezbjeđivanja odgovarajućeg protokola:

•     Skrining pregled vida, koji se može obaviti na bilo koji od sljedećih načina, u zavisnosti od raspoloživosti resursa:

•     Refraktivni pregled vidne oštrine sa 3 m ili 4 m vidne linije i tablicom za ispitivanje oštrine vida visokog kontrasta

•     Pregled oštrine vida s tablicom za ispitivanje oštrine vida na blizu i daleko i sa opcijom kroz stenopeični otvor ukoliko je vidna oštrina snižena

•     Pregled vidne oštrine pomoću ručne tablice s ekvivalentom 6/12 (20/40) sa najmanje pet standardnih slova ili simbola i opcijom pregleda kroz stenopeični otvor ako je vidna oštrina snižena

•     Pregled retine, koji se može obaviti na jedan od sljedećih načina:

•     Direktna ili indirektna oftalmoskopija ili biomikroskopija retine špalt lampom

•     Snimanje retine (fundusa) s bilo kojim od sljedećih: 30 stepeni do širokog polja, mono ili stereo fotografije, fotografisanjem širenih ili neširenih zjenica; mogu se raditi na daljinu (pristup telemedicine)

•     ADA  preporučuje da pacijenti obave početan opsežan pregled na proširene zjenice kod oftalmologa ili optometriste.

ADA=Američka asocijacija za dijabetes. ICO=Međunarodni oftalmološki savjet.