Skrining za dijabetičku retinopatiju, perspektive i izazovi
Autorka: mr sci med Danijela Đurović-Raonić
Klinika za očne bolesti, KCCG, Podgorica
Dijabetička retinopatija ostaje vodeći uzrok gubitka vida i sljepila koje se može spriječiti kod odraslih starosti od 20 do 74 godine, naročito u zemljama sa srednjim i visokim prihodima (1). Iako je procenat osoba s dijabetesom kod kojih se razvije proliferativna dijabetička retinopatija i teški gubitak vida opao između 1980. i 2008. godine u populaciji s boljom kontrolom dijabetesa (2), opšta prevalencija oštećenja vida i sljepila izazvanih dijabetičkom retinopatijom značajno je porasla između 1990. i 2015. godine, uglavnom zbog rastuće prevalencije dijabetesa tipa 2 u zemljama s niskim i srednjim prihodima.
Skrining dijabetičke retinopatije od suštinskog je značaja za otkrivanje slučajeva za upućivanje na dodatna ispitivanja kojima je potreban blagovremen i kompletan oftalmološki pregled i liječenje kako bi se izbjegao trajni gubitak vida (3).
Najnovije smjernice i postupke za skrining dijabetičke retinopatije dao je Međunarodni oftalmološki savjet (ICO) 2018. godine, u sklopu svojih smjernica za njegu očiju kod dijabetičara (7) i Američka asocijacija za dijabetes (ADA) iste godine, u okviru svojeg mišljenja o dijabetičkoj retinopatiji (8). Američka asocijacija za dijabetes preporučuje dobro utvrđen prvi pregled oka u različitim intervalima, u zavisnosti od tipa dijabetesa. Da bi se obezbijedilo dovoljno informacija za upućivanje oftalmologu, skrining pregled treba da obuhvati najmanje pregled vida i retine radi klasifikacije dijabetičke retinopatije (8). Klasifikacija dijabetičke retinopatije Međunarodnog oftalmološkog savjeta sadrži pet stadijuma retinopatije: bez, blaga neproliferativna, umjerena neproliferativna, teška neproliferativna i proliferativna. Klasifikacija dijabetičkog makularnog edema je inovirana, s klasifikacijom koju čini: bez dijabetičkog makularnog edema, dijabetički makularni edem koji ne zahvata centar i dijabetički makularni edem koji zahvata centar. Ova klasifikacija je najrasprostranjenija u kliničkoj praksi (7).
Da bi koristio pacijentima, skrining program treba da bude usklađen s dostupnošću adekvatnog i pravovremenog upućivanja oftalmologu koji se razlikuju u okruženjima s visokim, srednjim ili niskim nivoom raspoloživih resursa.
Skrining očiju kod dijabetičara, koji se često obavlja u vrijeme kada pacijent obavlja druge pretrage (oportunistički skrining), uspješno se sprovodi u mnogim mjestima i regionima gdje je postao dobro utvrđen i daje visok kvalitet. Međutim, ovi skrininzi se najčešće obavljaju samo u posebno utvrđenoj lokalnoj populaciji. Nasuprot tome, sistematski pregled, koji ima za cilj da obuhvati kompletnu populaciju pod rizikom u svojoj ciljnoj grupi, mnogo je složeniji za realizaciju i održavanje, ali se ipak uspješno realizuje za sada, na Islandu (9,10) u Velikoj Britaniji (11,12) i Irskoj. Za uspješnu realizaciju sistematskih programa skrininga potrebno je nekoliko faktora, uključujući ravnopravnu i rasprostranjenu mogućnost pristupa liječenju laserom i obučenom osoblju zajedno s lokalnim programima skrininga koji se mogu proširiti na regione, a potom i na čitave države. Zemlje s najnižim finansijskim resursima, decentralizovanom zdravstvenom zaštitom, ili zdravstvenom zaštitom uglavnom zasnovanom na privatnom osiguranju, nailaze na prepreke u implementaciji. Kada je sistematski skrining dijabetičke retinopatije uveden u četiri države Velike Britanije, svim pacijentima koji ispunjavaju uslove za skrining je teoretski ponuđen skrining jednom godišnje sve do trenutka kada im je bilo potrebno upućivanje bolničkim specijalistima oftalmologije, ili dok nijesu postali funkcionalno slijepi na oba oka ili dok nijesu bili u previše lošem zdravstvenom stanju da bi dolazili (13).
Od tada je više stvari postalo jasnije. Prvo, nije održiv sve veći broj pacijenata koji ispunjavaju uslove za skrining (rast od 5% godišnje) u okruženju smanjenih budžeta (14,15,16). Drugo, veliki udio pacijenata pregledanih u okviru skrininga ima isti rezultat koji ne pokazuje dijagnostikovanu retinopatiju svake godine, i dokazano je da je u vrlo malom riziku od gubitka vida u budućnosti (16,17,18). Treće, razočaravajući je procenat odziva - ispod 85% - na godišnje pozive za skrining očiju u okviru skrining programa na dijabetičke bolesti oka Nacionalne zdravstvene službe Engleske (19). Četvrto, neodazivanje na skrining pregled značajno povećava rizik od naknadnog otkrivanja promjena retine koje ugrožavaju vid (20). Na kraju, najveći efekti mogu se postići kada se skrining nudi na lokacijama i vremenskim periodima koji odgovaraju potrebama pacijenta, a ne pružaocu usluge (21,22). Ovi nalazi mogu biti posebno značajni za okruženje koje ima malo raspoloživih resursa i lokacije na koje se sistematski skrining tek uvodi, kako bi učili iz grešaka napravljenih na samom početku uspostavljanja postojećih programa skrininga (23).
Fiksni godišnji skrining pregled za sve ljude s dijabetesom, bez obzira na rizik od budućeg gubitka vida, nije moguće ostvariti ili nije održiv. Centralizovani registri ljudi koji ispunjavaju uslove za skrining su od suštinskog značaja i potrebno ih je stalno ažurirati. Podrška zdravstvenih radnika, pacijenata i njihovih porodica je od presudnog značaja uz precizno prikupljanje podataka, pregled i izvještavanje, uključujući i upravljanje pacijentima koji ne dolaze na skrining pregled i ne mogu ići na dalje praćenje ili liječenje, od suštinskog je značaja za smanjenje gubitka vida i sljepila kod ljudi sa najvećim rizikom.
Skrining retine, ako se obavlja samo kliničkim pregledom specijalizovanog oftalmologa, rijetko se može pokazati ekonomičnim ili dati provjerljive rezultate. Međutim, u nekim okolnostima, oportunistički skrining dijabetičke retinopatije putem neposrednog pregleda pacijenata, podržan brzom mogućnošću liječenja, edukacije i podrške, jedina je izvodljiva opcija u ruralnim i udaljenim zajednicama. Ovakav vid skriniga bi se mogao primjenjivati u Crnoj Gori u kojoj za sada ne postoji.
Nacionalni skrining program treba da posjeduje stručno osoblje, mogućnost liječenja, finansijske resurse, kao i odgovarajuće stručno obrazovanje u oblasti zdravstvene zaštite i edukacije pacijenata kako bi se smanjilo globalno opterećenje dijabetičkom retinopatijom. Pored toga, novije strategije za adekvatno angažovanje i integraciju pružalaca primarne i sekundarne zdravstvene zaštite kako bi se obezbijedila pravovremena dijagnostika, upućivanje i liječenje dijabetičke retinopatije od suštinskog je značaja za poboljšanje obuhvata populacije i isplativosti (25,26).
Međutim, obezbjeđivanje skrining procjene predstavlja samo mali dio programa za smanjenje rizika od gubitka vida povezanog s razvojem dijabetičke retinopatije. Skrining očiju kao izolovana aktivnost, ako se odvoji od upravljanja dijabetesom (27) specijalističkih oftalmoloških usluga i informisanosti pacijenata o svojem stanju i njihovo upravljanje tim stanjem (uz odgovarajuća upozorenja i ograničenja), sigurno će doživjeti neuspjeh (28,29,30).
Najnoviji tehnološki napredak u skriningu dijabetičke retinopatije može se svrstati u tri kategorije: snimanje, analiza snimaka i procjena rizika. Programi skrininga za dijabetičku retinopatiju sa 2D nestereoskopskim digitalnim snimanjem fundusa se trenutno primjenjuju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nove metode snimanja obuhvataju upotrebu oftalmoskopa s kamerama za konfokalno skeniranje (lasersko) s ultraširokougaonim snimanjem polja radi procjene dodatnih perifernih lezija retine s visokim rizikom od progresije dijabetičke retinopatije (31,32) ili unaprijeđene konvencionalne fotoaparate kao što je upotreba ručnih mobilnih uređaja. Kada je u pitanju skrining dijabetičkog makularnog edema, upotreba optičke koherentne tomografije za primarni skrining još uvijek nije u potpunosti opravdana s finansijskog stanovišta. Međutim, pokazalo se da je optička koherentna tomografija isplativa kao sekundarni skrining kod pacijenata sa pozitivnim 2D markerima na primarnom skriningu (33). Međutim, interpretacija snimaka zahtijeva specijalističko znanje i ekspertizu u oblasti dijabetičke bolesti oka. S obzirom da broj pacijenata s dijabetesom rapidno raste, manuelno klasifikovanje dijabetičke retinopatije u skrining programima neće biti održivo. U tom kontekstu, nove tehnologije, kao što su oftalmološko konfokalno skeniranje s ultraširokouganim (UFW) snimanjem i ručnim mobilnim uređajima, teleoftalmologija za daljinsku kategorizaciju i vještačka inteligencija za automatsko otkrivanje i klasifikaciju dijabetičke retinopatije, mijenjaju strategije skrininga i unapređuju ekonomičnost. Pored toga, novi dokazi ukazuju na to da bi snimanje retine moglo biti korisno za identifikaciju lica s rizikom od kardiovaskularnih bolesti ili neurodegenerativnih oboljenja, što bi moglo da proširi ulogu skrininga dijabetičke retinopatije i izvan prevencije bolesti koja ugrožava vid.
Reference
Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet 2010; 376: 124–36.
2. Wong TY, Mwamburi M, Klein R, et al. Rates of progression in diabetic retinopathy during different time periods: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009; 32: 2307–13.
3. Stela Vujosevic, Stephen J Aldington, Paolo Silva, Cristina Hernández, Peter Scanlon, Tunde Peto, Rafael Simó. Screening for diabetic retinopathy: new perspectives and challenges. Lancet Diabetes Endocrinol 2020 Published Online February 27, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(19)30411-5
4. Lachin JM, Genuth S, Nathan DM, Zinman B, Rutledge BN, for the DCCT/EDIC Research Group. Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the diabetes control and complications trial—revisited. Diabetes 2008; 57: 995–1001.
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
6. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012; 35: 556–64.
7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: the International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology 2018; 125: 1608–22.
8. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40: 412–18.
9.Danielsen R, Jónasson F, Helgason T. Prevalence of retinopathy and proteinuria in type 1 diabetics in Iceland. Acta Med Scand 1982; 212: 277–80.
10. Kristinsson JK, Hauksdóttir H, Stefánsson E, Jónasson F, Gíslason I. Active prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 249–54.
11.Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003–2016. Acta Diabetol 2017; 54: 515–25.
12. Gillow JT, Gray JA. The National Screening Committee review of diabetic retinopathy screening. Eye (Lond) 2001; 15: 1–2.
13. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003–2016. Acta Diabetol 2017; 54: 515–25.
14.Monti MC, Lonsdale JT, Montomoli C, Montross R, Schlag E, Greenberg DA. Familial risk factors for microvascular complications and differential male-female risk in a large cohort of American families with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: 4650–55.
15.Nguyen HV, Tan GS, Tapp RJ, et al. Cost-effectiveness of a national telemedicine diabetic retinopathy screening program in Singapore. Ophthalmology 2016; 123: 2571–80.
16. Stratton IM, Aldington SJ, Taylor DJ, Adler AI, Scanlon PH.A simple risk stratification for time to development of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 2013; 36: 580–85.
17.Scanlon PH. The English national screening programme for sight-threatening diabetic retinopathy. J Med Screen 2008; 15: 1–4.
18. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, Soliman AZ, Aiello LM, Aiello LP. Peripheral lesions identified by mydriatic ultrawide field imaging: distribution and potential impact on diabetic retinopathy severity. Ophthalmology 2013; 120: 2587–95.
19. Public Health England. Diabetic eye screening key performance indicators for 2018 to 2019: definitions. 2018. https://www.gov.uk/ government/publications/nhs-population-screening-reporting-data-definitions/diabetic-eye-screening-key-performance-indicators- for-2018-to-2019-definitions (accessed Feb 17, 2020).
20. Forster AS, Forbes A, Dodhia H, et al. Non-attendance at diabetic eye screening and risk of sight-threatening diabetic retinopathy: a population-based cohort study. Diabetologia 2013; 56: 2187–93.
21. Pasquel FJ, Hendrick AM, Ryan M, Cason E, Ali MK, Narayan KM. Cost-effectiveness of different diabetic retinopathy screening modalities. J Diabetes Sci Technol 2015; 10: 301–07.
22. Mamtora S, Sandinha T, Carey PE, Steel DHW. Optimizing medical management in patients with sight-threatening diabetic retinopathy. Ophthalmol Ther 2017; 6: 105–14.
23. Pugh JA, Jacobson JM, Van Heuven WA, et al. Screening for diabetic retinopathy: the wide-angle retinal camera. Diabetes Care 1993; 16: 889–95.
24. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003–2016. Acta Diabetol 2017; 54: 515–25.
25. Wong TY, Sabanayagam C. Strategies to tackle the global burden of diabetic retinopathy: from epidemiology to artificial intelligence. Ophthalmologica 2019; published online Aug 13. DOI:10.1159/000502387.
26. International Agency for the Prevention of Blindness. A global compendium on good practice: integrated care for diabetes and eye health. 2018. https://www.iapb.org/resources/ a-global-compendium- on-good-practice-integrated-care-for-diabetes-and-eye-health/ (accessed Nov 10, 2019).
27. Orton E, Forbes-Haley A, Tunbridge L, Cohen S. Equity of uptake of a diabetic retinopathy screening programme in a geographically and socio-economically diverse population. Public Health 2013;127: 814–21.
28. Graham-Rowe E, Lorencatto F, Lawrenson JG, et al. Barriers to and enablers of diabetic retinopathy screening attendance: a systematic review of published and grey literature. Diabet Med 2018; 35: 1308–19.
29. Lawrenson JG, Graham-Rowe E, Lorencatto F, et al. What works to increase attendance for diabetic retinopathy screening? An evidence synthesis and economic analysis. Health Technol Assess 2018;22: 1–160.
30. Piyasena MMPN, Murthy GVS, Yip JLY, et al. Systematic review on barriers and enablers for access to diabetic retinopathy screening services in different income settings. PLoS One 2019; 14: e0198979.
31.Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NM, et al. Peripheral lesions identified on ultrawide field imaging predict increased risk of diabetic retinopathy progression over 4 years. Ophthalmology 2015; 122: 949–56.
32. Fenner BJ, Wong RLM, Lam WC, Tan GSW, Cheung GCM. Advances in retinal imaging and applications in diabetic retinopathy screening: a review. Ophthalmol Ther 2018; 7: 333–46.
33. Leal J, Luengo-Fernandez R, Stratton IM, Dale A, Ivanova K, Scanlon PH. Cost-effectiveness of digital surveillance clinics with optical coherence tomography versus hospital eye service follow-up for patients with screen-positive maculopathy. Eye (Lond) 2019;33: 640–47.
M-ME-00000507
Preporuke za skrining dijabetesa
Preporuke ADA za odabir vremena pregleda očiju za različite vrste dijabetesa
• Dijabetes tipa 1: unutar perioda od 5 godina od pojave znakova dijabetesa
• Dijabetes tipa 2: u trenutku dijagnostikovanja
• Žene koje već imaju dijabetes, a koje planiraju trudnoću ili koje su u drugom stanju: prije trudnoće ili u prvom trimestru, a zatim praćenje svakog trimestra i 1 godinu nakon porođaja, zavisno od stadijuma retinopatije
• Gestacijski dijabetes: nije potreban
Preporuke za komponente pregleda očiju
• ICO preporučuje najmanje dvije komponente pregleda radi obezbjeđivanja odgovarajućeg protokola:
• Skrining pregled vida, koji se može obaviti na bilo koji od sljedećih načina, u zavisnosti od raspoloživosti resursa:
• Refraktivni pregled vidne oštrine sa 3 m ili 4 m vidne linije i tablicom za ispitivanje oštrine vida visokog kontrasta
• Pregled oštrine vida s tablicom za ispitivanje oštrine vida na blizu i daleko i sa opcijom kroz stenopeični otvor ukoliko je vidna oštrina snižena
• Pregled vidne oštrine pomoću ručne tablice s ekvivalentom 6/12 (20/40) sa najmanje pet standardnih slova ili simbola i opcijom pregleda kroz stenopeični otvor ako je vidna oštrina snižena
• Pregled retine, koji se može obaviti na jedan od sljedećih načina:
• Direktna ili indirektna oftalmoskopija ili biomikroskopija retine špalt lampom
• Snimanje retine (fundusa) s bilo kojim od sljedećih: 30 stepeni do širokog polja, mono ili stereo fotografije, fotografisanjem širenih ili neširenih zjenica; mogu se raditi na daljinu (pristup telemedicine)
• ADA preporučuje da pacijenti obave početan opsežan pregled na proširene zjenice kod oftalmologa ili optometriste.
ADA=Američka asocijacija za dijabetes. ICO=Međunarodni oftalmološki savjet.