Okluzija retinalne vene (RVO) nastaje usljed ateroskleroze i tromboembolije, a karakterišu je retinalno krvarenje, retinalni edem, makularna ishemija, bisacealne lezije i kontortirani sudovi. Retinalna neovaskularizacija koja je sekundarna u odnosu na hroničnu retinalnu ishemiju može dovesti do krvarenja staklastog tijela, odvajanja retine i neovaskularnog glaukoma. Postoje mnoge razlike u patogenezi, manifestacijama i prognozi kod pacijenata sa okluzijom retinalne arterije i okluzijom retinalne vene, koje se moraju uzeti u obzir pri odabiru optimalnog terapijskog ciklusa.
Pored toga, RVO zavisi od anatomske lokacije okluzije i uključuje: okluziju centralne retinalne vene, grana centralne retinalne vene i hemiretinalnu okluziju centralne retinalne vene (slika 1).
Okluzija centralne retinalne vene (CRVO) nastaje usljed ugruška u centralnoj retinalnoj veni u nivou lamina cibrose optičkog nerva, što rezultira oštećenjem cijele retine.
Okluzija grane centralne retinalne vene (CBRVO) rezultira okluzijom distalne grane retinalne vene, najčešće usljed kompresije superiorne arteriole, što rezultira ograničenim krvarenjem.
Hemiretinalna okluzija grane centralne retinalne vene nastaje kada se gornji i donji retinalni odvodi ne spoje u jednu centralnu retinalnu venu, a jedno od dva stabla bude blokirano, uzrokujući oštećenje jedne polovine retine.
RVO je drugi najčešći uzrok gubitka vida usljed retinalne vaskularne bolesti nakon dijabetičke retinopatije, a prevalencija RVO raste sa godinama. CBRVO se javlja češće od CRVO, dok je hemiretinalna CBRVO relativno rijetka i manje shvaćena. Prevalencija RVO je oko 2,14 slučajeva na 1000 ljudi starijih od 40 godina i 5,36 slučajeva na 1000 ljudi među pacijentima starijim od 64 godine.
- starija dob,
- arterijska hipertenzija,
- dijabetes melitus (povezan sa CRVO, ali ne i sa CBRVO),
- kardiovaskularne bolesti,
- pušenje,
- gojaznost,
- hiperkoagulacija (posebno rezistencija na Leiden V faktor i aktivirani protein C),
- hiperlipidemija,
- glaukom i retinalne arterijske abnormalnosti.
Postoje ishemijski i neishemijski tipovi kliničkog toka RVO, definisani stepenom blokade kapilara i angiografskom i elektroretinografskom slikom. Neishemijski tip RVO se javlja češće od ishemijskog tipa i čini do 65–75% slučajeva. Kod ovog tipa RVO, obliteracija je djelimična, protok krvi se održava, a stepen ishemije je relativno nizak. Istovremeno, neishemijski tip može postati ishemijski u roku od 6–18 mjeseci kod skoro jednog od deset pacijenata, a među pacijentima starijim od 65 godina, kod skoro jednog od pet. Kod ishemijske RVO, krvni sud je potpuno blokiran, protok krvi je potpuno zaustavljen, razvija se teška ishemija i povećava se rizik od retinopatije.
Reference:
1. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology 2010;117. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2009.07.017.
2. Song P, Xu Y, Zha M, Zhang Y, Rudan I. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health 2019;9. https://doi.org/10.7189/JOGH.09.010427.
3. Noma H, Yasuda K, Shimura M. Cytokines and Pathogenesis of Central Retinal Vein Occlusion. J Clin Med 2020;9:1–16. https://doi.org/10.3390/JCM9113457.
4. Noma H, Yasuda K, Shimura M. Cytokines and the Pathogenesis of Macular Edema in Branch Retinal Vein Occlusion. J Ophthalmol 2019;2019. https://doi.org/10.1155/2019/5185128.
5. Wong TY, Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med 2010;363:2135–44. https://doi.org/10.1056/NEJMCP1003934.
6. Blair K, Czyz CN. Central Retinal Vein Occlusion. Encyclopedia of the Eye 2022:238–49. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-374203-2.00140-8.
7. Chan MMH, Thomas AS, Yoon SP, Leitner D, Fekrat S. Clinical Characteristics of Patients With CRVO in One Eye With Subsequent RVO in The Fellow Eye: A Retrospective Observational Study. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2019;50:444. https://doi.org/10.3928/23258160-20190703-06
8. Branch Retinal Vein Occlusion – WillsEye Hospital n.d. https://www.willseye.org/branch-retinal-vein-occlusion-brvo/ (accessed November 30, 2022).
9. Central Retinal Vein Occlusion - The American Society of Retina Specialists n.d. https://www.asrs.org/patients/retinal-diseases/22/central-retinal-vein-occlusion (accessed November 30, 2022).
10. Hemiretinal Vein Occlusion Fares Well with Anti-VEGF n.d. https://www.reviewofoptometry.com/article/hemiretinal-vein-occlusion-fares-well-with-antivegf (accessed November 30, 2022).
11. Cugati S, Jie JW, Rochtchina E, Mitchell P. Ten-year incidence of retinal vein occlusion in an older population: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124:726–32. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.124.5.726.
12. Moshetova L, Usharova S, Simonova S v., Turkina KI. Epidemiology of retinal vein occlusions: State-of-the-art. Russian Journal of Clinical Ophthalmology 2021;21:86–9. https://doi.org/10.32364/2311-7729-2021-21-2-86-89.
13. Rehak M, Rehak J, Müller M, Faude S, Faude F, Siegemund A, et al. The prevalence of activated protein C (APC) resistance and factor V Leiden is significantly higher in patients with retinal vein occlusion without general risk factors. Case-control study and meta-analysis. Thromb Haemost 2008;99:925–9. https://doi.org/10.1160/TH07-11-0658.
14. Newman-Casey PA, Stem M, Talwar N, Musch DC, Besirli CG, Stein JD. Risk factors associated with developing branch retinal vein occlusion among enrollees in a United States managed care plan. Ophthalmology 2014;121:1939–48. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2014.04.045.
15. Hayreh SS, Zimmerman B, McCarthy MJ, Podhajsky P. Systemic diseases associated with various types of retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2001;131:61–77. https://doi.org/10.1016/S0002-9394(00)00709-1.
16. Janssen MCH, den Heijer M, Cruysberg JRM, Wollersheim H, Bredie SJH. Retinal vein occlusion: a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. Thromb Haemost 2005;93:1021–6. https://doi.org/10.1160/TH04-11-0768.
17. O’Mahoney PRA, Wong DT, Ray JG. Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis. Arch Ophthalmol 2008;126:692–9. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.126.5.692.
18. Aydin Kaderli A, Kaderli B, Gullulu S, Avci R. Impaired aortic stiffness and pulse wave velocity in patients with branch retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:369–74. https://doi.org/10.1007/S00417-009-1271-7.
19. Yin X, Li J, Zhang B, Lu P. Association of glaucoma with risk of retinal vein occlusion: A meta-analysis. Acta Ophthalmol 2019;97:652–9. https://doi.org/10.1111/AOS.14141.
Simptomi karakteristični za okluziju retinalne vene (RVO) uključuju skotom ili defekt vidnog polja i zamagljen vid. Defekt vidnog polja je obično povezan sa makularnim edemom, a bol je rijedak. Progresija gubitka vida u velikoj mjeri zavisi od tipa i lokacije okluzije te od razvoja makularnog edema:
- Okluzija centralne grane retinalne vene (CBRVO) može biti asimptomatska, ali pacijenti kod kojih je zahvaćena makula ili sa makularnim edemom imaju tegobe u vidu zamagljenog centralnog vida. Oblast retinalnog krvarenja koje je fokalno ili klinasto sa vrhom smještenim na mjestu arteriovenskog spoja.
- Okluzija centralne retinalne vene (CRVO) je rijetko asimptomatska: pacijenti se obično žale na iznenadno zamagljen vid. Kod CRVO, može doći do pojave papiledema, vidljive su dilatirane i vijugave vene, a intraretinalna krvarenja se vide u sva četiri kvadranta. Oko polovine pacijenata ima leziju nalik pamuku.
- Pacijenti sa hemiretinalnom CBRVO takođe se obično žale na zamagljen centralni vid jer okluzija tipično pogađa makulu.
Neovaskularizacija irisa, ugao prednje komore i retinalna neovaskularizacija su uobičajene komplikacije CRVO i CBRVO, iako su češće kod CRVO. Prediktori neovaskularizacije su vidna oštrina pri dijagnozi i veličina područja neperfundiranosti na fluoresceinskom angiogramu. Neovaskularizacija se razvija kod 35% pacijenata sa ishemičnom ili neizvjesnom RVO i kod 10% pacijenata sa neishemičnom RVO.
Reference:
1. Blair K, Czyz CN. Central Retinal Vein Occlusion. Encyclopedia of the Eye 2022:238–49. https://doi.org/10.1016/B978 -0-12-374203-2.00140-8.
2. Cochran ML, Mahabadi N, Czyz CN. Branch Retinal Vein Occlusion. StatPearls 2022.
3. Finkelstein D. Ischemic macular edema. Recognition and favorable natural history in branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1992;110:1427–34. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.1992.01080220089 028.
4. Clarkson JC. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol 1997;115:486–91. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.1997.01100150488006.
Terapijski pristupi za liječenje okluziju retinalne vene (RVO) uključuju izovolemijsku hemodiluciju, trombolizu sa tkivnim plazmogenim aktivatorom, hirurško liječenje, lasersku terapiju i intravitrealnu farmakoterapiju.
Zbog RVO, intravitrealne injekcije postale su prva linija farmakoterapije za simptomatski makularni edem. Podaci o kombinovanoj terapiji sa intravitrealnim inhibitorom angiogeneze (anti-VEGF) i kortikosteroidima su ograničeni. Intravitrealna primjena anti-VEGF je bezbjedna i efikasna za liječenje makularnog edema povezanog sa okluzijom centralne retinalne vene (CRVO) i okluzijom grane centralne retinalne vene (CBRVO), pri čemu rano započinjanje terapijskog ciklusa dovodi do boljih ishoda.
VEGF je ključni regulator angiogeneze i vaskularne permeabilnosti u oku za fiziološke i patološke procese. Nivoi VEGF-a i interleukina-6 u očnoj vodici značajno su povišeni kod pacijenata sa CRVO, prvenstveno kod pacijenata sa retinalnom ishemijom. Stoga, oni mogu biti uključeni u razvoj i progresiju makularnog edema kod pacijenata sa CRVO. Mjesečni terapijski ciklus sa anti-VEGF ljekovima snižava nivoe VEGF i interleukina-1 na nivoe koji se ne mogu detektovati i koji su ispod fizioloških nivoa, ali nema efekta na druge citokine ili faktore rasta. Stoga, liječenje anti-VEGF ljekovima primijenjenim intravitrealno predstavlja opciju za liječenje RVO.
Trenutno preporučena terapija za RVO sastoji se od identifikovanja i kontrole kardiovaskularnih faktora rizika, intravitrealne primjene inhibitora angiogeneze i retinalne laserske terapije. Intravitrealne injekcije pokazale su obećavajuće rezultate u kliničkim ispitivanjima.
Intravitrealna primjena glukokortikoida smatra se drugom linijom farmakoterapije u slučajevima RVO. Koristi se za liječenje makularnog edema, smanjujući upalu i propusnost krvnih sudova. Randomizovana i kohortna ispitivanja pokazala su da ovaj pristup može poboljšati vidnu oštrinu kod pacijenata sa CBRVO i CRVO. Međutim, sistematski pregled studija pronašao je značajan gubitak podataka praćenja i zaključio da nalazi o poboljšanju vida od glukokortikoidne terapije kod CRVO sa makularnim edemom treba tumačiti sa oprezom.
Koristi se za liječenje komplikacija kao što su neovaskularizacija retine, irisa i optičkog diska usled RVO. Izvode se panretinalna laserska koagulacija ili laserska koagulacija rešetkastih promjena.
Koristi se za smanjenje kompresije retinalne vene ili poboljšanje snabdijevanja krvlju ishemijskog područja. Pars plana vitrektomija i shizotomija, kao i radijalna optička neurotomija se koriste. Hirurško liječenje je ponekad efikasno, ali je povezano sa neželjenim događajima. U slučajevima hirurške intervencije, mogu se javiti katarakta, krvarenje staklastog tijela i ablacija retine, dok laserski indukovana anastomoza može izazvati neovaskularizaciju na mjestu anastomoze, koja se zatim može kontrolisati intravitrealnom injekcijom inhibitora angiogeneze. Trenutno je hirurško liječenje prilično rijetko, jer postoje alternative u vidu inhibitora angiogeneze, steroida i laserskog liječenja, koje su efikasnije i bezbjednije.
Reference:
1. Fekrat S, Goldberg MF, Finkelstein D. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central or branch retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1998;116:43–52. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHT.116.1.43.
2. Mirshahi A, Roohipoor R, Lashay A, Mohammadi SF, Mansouri MR. Surgical induction of chorioretinal venous anastomosis in ischaemic central retinal vein occlusion: a non-randomised controlled clinical trial. Br J Ophthalmol 2005;89:64–9. https://doi.org/10.1136/BJO.2004.045278.
3. Fong KCS, Barry C, Mcallister IL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) as a treatment of the neovascular complications of laser-induced chorioretinal anastomosis for nonischaemic central retinal vein occlusion. Clin Exp Ophthalmol 2009;37:485–9. https://doi.org/10.1111/J.1442-9071.2009.02063.X.
4. Osaka R, Muraoka Y, Nakano Y, Takasago Y, Koyama Y, Miyoshi Y, et al. One-year results of anti-vascular endothelial growth factor therapy combined with triamcinolone acetonide for macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Jpn J Ophthalmol 2020;64:605–12. https://doi.org/10.1007/S10384-020-00765-W.
5. Yeh S, Kim SJ, Ho AC, Schoenberger SD, Bakri SJ, Ehlers JP, et al. Therapies for macular edema associated with central retinal vein occlusion: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2015;122:769–78. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2014.10.013.
6. Ehlers JP, Kim SJ, Yeh S, Thorne JE, Mruthyunjaya P, Schoenberger SD, et al. Therapies for Macular Edema Associated with Branch Retinal Vein Occlusion: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017;124:1412–23. https://doi.org/10.1016/J.OPHTHA.2017.03.060.
7. Pieramici DJ, Rabena MD. Anti-VEGF therapy: comparison of current and future agents. Eye (Lond) 2008;22:1330–6. https://doi.org/10.1038/EYE.2008.88.
8. Noma H, Minamoto A, Funatsu H, Tsukamoto H, Nakano K, Yamashita H, et al. Intravitreal levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 are correlated with macular edema in branch retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:309–15. https://doi.org/10.1007/S00417-004-1087-4.
9. Noma H, Funatsu H, Mimura T, Harino S, Sone T, Hori S. Increase of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in the aqueous humour of patients with macular oedema and central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol 2010;88:646–51. https://doi.org/10.1111/J.1755-3768.2009.01524.X.
10. Campochiaro PA, Hafiz G, Shah SM, Nguyen QD, Ying H, Do D v., et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: implication of VEGF as a critical stimulator. Mol Ther 2008;16:791–9. https://doi.org/10.1038/MT.2008.10.
11. Funk M, Kriechbaum K, Prager F, Benesch T, Georgopoulos M, Zlabinger GJ, et al. Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in retinal vein occlusion and the effect of therapy with bevacizumab. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:1025–32. https://doi.org/10.1167/IOVS.08-2510.
12. Prasad A, Schadlu R, Apte R. Intravitreal pharmacotherapy: applications in retinal disease . Compr Ophthalmol Update 2007;8:259–69. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2007.12.005.
13. Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular Edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol 2009;127:1115–28. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHTHALMOL.2009.233.
14. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol 2009;127:1101–14. https://doi.org/10.1001/ARCHOPHTHALMOL.2009.234.
15. Gewaily D, Muthuswamy K, Greenberg PB. Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007324.PUB3.