Multipla skleroza (MS) je hronična i progresivna bolest centralnog nervnog sistema (CNS) koju karakterišu heterogene kliničke manifestacije i tok bolesti. Patohistološki MS karakterišu zapaljenje, demijelinizacija i neurodegenerativne promjene koje se javljaju u najranijim fazama bolesti i koje na početku mogu biti subkliničke i potcijenjene.

Trenutno su dostupne specifične terapijske opcije koje mijenjaju prirodni tok bolesti (DMT) za spriječavanje nagomilavanja strukturnih oštećenja mozga povezanih sa MS i njegovih štetnih efekata za pacijente sa MS. Tokom posljednjih godina spektar ljekova za MS je značajno evoluirao zahvaljujući uvođenju sve efektivnijih DMT. Na osnovu njihove efektivnosti, trenutno dostupni DMT se obično izdvajaju kao DMT umjerene efektivnosti (ME) (glatiramer acetat, interferon-beta, teriflunomid i dimetil fumarat) i visokoefektivni (HE) DMT (natalizumab, fingolimod, ozanimod, siponimod, alemtuzumab, kladribin, okrelizumab i ofatumumab).

Donošenje terapijskih odluka između različitih DMT obično je pod uticajem nekoliko faktora, uključujući profil pacijenta sa MS (demografske varijable, kliničke karakteristike, klinički, biološki i neuroradiološki prognostički faktori, prisustvo komorbiditeta, preferencije i način života pacijenta), trenutno dostupne smjernice, ograničen pristup specifičnim DMT, ograničenje na određenu populaciju i bezbjednosne izazove.

Posljednjih godina sve veći broj odobrenih DMT omogućava prilagođavanje terapije prema potrebama pojedinačnih pacijenata, u pogledu efektivnosti, bezbjednosti i preferencija pacijenata.

Trenutno se u kliničkoj praksi obično koriste dva različita algoritma liječenja. Prvi pristup je definisan kao „terapija eskalacije” i više je fokusiran na bezbjednost. Predlaže se započinjanje liječenja ME-DMT, koji su generalno umjereno efektivni, ali se dobro tolerišu i imaju ograničene neželjene efekte i bezbjednosne izazove. U slučaju neželjenih efekata ili loše adherence indikovan je drugi ME-DMT, dok u slučaju neefektivnosti (tj. novih kliničkih relapsa i/ili MRI aktivnosti) treba razmotriti eskalaciju na HE-DMT.

Drugi pristup liječenju, poznat kao „indukciona terapija” daje prednost efektivnosti i zasniva se na ranoj i agresivnoj intervenciji na imunološki sistem kako bi se bolje spriječilo nagomilavanje ireverzibilnog oštećenja CNS-a i klinička onesposobljenost, posebno kod pacijenata sa MS koji imaju negativne prognostičke faktore.

Pretpostavke koje leže u osnovi ove dvije različite paradigme liječenja sada mogu doći u pitanje. Istraživanje relativnih prednosti bilo koje strategije najbolje je uraditi korišćenjem zlatnog standarda, randomizovanog kontrolisanog ispitivanja. Naime, dvije takve studije su trenutno u toku: TREAT-MS koja regrutuje 900 učesnika u randomizovanoj jednostruko-slijepoj kontrolisanoj studiji. DELIVER-MS ispitivanje uključuje 800 pacijenata u open-label studiji. Rezultati obje studije ne očekuju se prije 2024/2026. godine.

U međuvremenu, korisne informacije koje pomažu u diferencijalnom terapijskom procesu postale su dostupne iz brojnih opservacionih real-world studija koje prate velike grupe pacijenata sa MS i dosljedno pokazuju da rano započinjanje HE-DMT-a u poređenju sa ME-DMT i ranim prelaskom na HE-DMT može postići maksimalnu korist zbog njihove veće sposobnosti da efektivnije ograniče akumulaciju ireverzibilne kliničke onesposobljenosti, evoluciju u sekundarno progresivnu MS i progresiju atrofije mozga.

Retrospektivnom studijom upoređene su dvije velike kohorte iz danskog i švedskog nacionalnog MS registra, koje su se odlikovale različitom proporcijom pacijenata sa MS kod kojih je inicijalno uključen HE-DMT (švedski = 34,5%; danski = 7,7%). Zanimljivo je da je studija indirektno pokazala da su HE-DMT kao prvi tretman bili efektivniji jer je, u poređenju sa danskim pristupom, švedska strategija liječenja, koju karakteriše veća upotreba HE-DMT, povezana sa smanjenjem stope 24-nedjeljne potvrđene progresije onesposobljenosti za 29%, smanjenjem stope postizanja EDSS skora ≥ 3.0 za 24% i smanjenjem stope postizanja EDSS skora ≥ 4.0 za 25%.

Sve navedeno potvrđuju i novoobjavljeni rezultati ENSEMBLE studije čiju kohortu čine treatment-naive pacijenti sa RRMS i trajanjem bolesti kraćim od 3 godine, kojima je u terapiju uključen ocrelizumab. Nakon 2 godine liječenja kod većine pacijenata je aktivnost bolesti (klinička i radiološka) minimalna, dok je EDSS skor kod većine pacijenata ostao isti ili je čak poboljšan. Takođe, u pogledu bezbjednosti nije bilo novih izazova.

Dugoročna isplativost ranog u odnosu na kasno liječenje HE-DMT proučavana je u brojnim analizama, od kojih većina potvrđuje pozitivan socio-ekonomski uticaj rane upotrebe HE-DMT. Pokazano je da početna ulaganja u rano liječenje HE-DMT mogu dugoročno smanjiti ukupne troškove smanjenjem progresije onesposobljenosti.

Konačno, dalje potvrđivanje efektivnosti rane upotrebe HE-DMT na osjetljivijim i specifičnijim kliničkim, neuroradiološkim i biološkim ishodima, zajedno sa prikupljanjem dugoročnih podataka o bezbjednosti, stvoriće veće povjerenje tokom vremena o opravdanosti takvog pristupa, promovišući na taj način ažuriranje smjernica algoritama liječenja MS i uklanjanje ograničenja za pristup HE-DMT za pacijente sa MS, posebno u najranijim fazama bolesti.