Multipla skleroza je hronična, demijelinizirajuća bolest CNS-a. Kognitivno oštećenje koje se ponekad zanemaruje, ipak, je čest znak i simptom s uticajem na aktivnosti u svakodnevnom životu. Prevalencija kognitivnog oštećenja kod multiple skleroze varira tokom životnog vijeka i nekad može teško da se razlikuje od drugih uzroka u starijoj dobi. Pacijenti starosti preko 50 godina s multiplom sklerozom sve se češće javljaju u ambulantu s problemima pamćenja povezanim s godinama. Kliničari bi trebali imati na umu da se kognitivno oštećenje može pojaviti kod pacijenata s multiplom sklerozom u odsutnosti drugih neuroloških znakova ili simptoma.
Prevalencija kognitivnog oštećenja kod odraslih s multiplom sklerozom kreće se od 34% do 65%, zavisno od toka bolesti.
Kognitivno oštećenje više se ne smatra rijetkim ili slabo mjerljivim znakom u bolesnika s multiplom sklerozom. Lako primjenjivi i osjetljivi testovi, kao što je SDMT (Symbol Digit Modalities Test ) čine kognitivnu procjenu dostupnom u neurološkim klinikama i ispitivanjima faze 3. Poremećaj brzine obrade informacija i poremećeno učenje i pamćenje povezani su s ključnim patološkim elementima multiple skleroze na MRI. Faktori povezani s kognitivnim oštećenjem su: regionalna atrofija sive mase, poremećaj neuronske mreže i slabi kompenzacijski mehanizmi temeljeni na rezervama.
Kako testiranje postaje sve dostupnije, kliničari će sve više koristiti dokumentovane kognitivne ispade kao dodatni klinički znak akutne ili subakutne aktivnosti bolesti. Primjena SDMT-a ili sličnog testa preporučuje se konsenzusom za osnovno testiranje ubrzo nakon postavljanja dijagnoze, jednom godišnje ili prema kliničkim indikacijama. SDMT je neuropsihološki test koji se najčešće preporučuje zbog svoje osjetljivosti, pouzdanosti i prediktivne valjanosti kod bolesnika s multiplom sklerozom.
Literatura nas ohrabruje da preporučimo rutinsku procjenu kognitivnih funkcija u bolesnika s multiplom sklerozom i za klinička i za svrhe istraživanja.
SDMT se sastoji od simbol-cifra ključa za uparivanje na vrhu stranice i serije simbola ispod, svaki sa praznim prostorom. U toku 90 sekundi, ispitanik izgovara broj koji treba da bude u praznom prostoru uparen sa nasumičnim nizom simbola, što je brže moguće.
MRI studije pokazuju da promjene moždanih mreža dovode do kognitivne disfunkcije, a atrofija sive mase je rani znak potencijalnog budućeg kognitivnog pada. Neuropsihološka istraživanja sugerišu da su kognitivna brzina obrade i kratkotrajno pamćenje najčešće pogođene kognitivne funkcije. Sužavanje evaluacije ovih ključnih ispada omogućuje kratku, rutinsku procjenu u kliničkom okruženju. Zbog svoje kratkoće, pouzdanosti, i osjetljivosti, SDMT može se koristiti za praćenje epizoda aktivnost akutne bolesti. SDMT takođe se može koristiti u kliničkim ispitivanjima, a podaci sve više pokazuju da su brzina kognitivne obrade i pamćenje podložni intervencijama kognitivnog treninga.
Kognitivni deficiti mogu se pojaviti u ranim fazama bolesti , čak i u nedostatku drugih neuroloških deficita.
Od volumetrijskih mjera, volumen sive mase korelirao je s kognitivnim padom u nekoliko studija koje se fokusiraju na oštećenjima duboke sive mase, mezijalnom temporalnom korteksu, I neokorteksa. Osim talamusa i kortikalne sive mase, volumen i funkcije hipokampusa su promijenjeni kod bolesnika s multiplom sklerozom, a hipokampus je predilekcijsko mjesto za demijelinizirane lezije.
Nova kategorizacija kognitivnih nedostataka može se integrisati u EDSS rezultat u definisanju stepena onesposobljenosti, pomoći kliničarima u izboru liječenja i pomoći u prilagođavanju strategije kognitivne rehabilitacije.
Korištenjem MRI-a uspjeli smo identifikovati neuroanatomske supstrate za svaki fenotip, potkrepljujući kognitivne nalaze utemeljene na podacima s biološkom osnovom. Obzirom da gubitak volumena u specifičnoj regiji sive mase odražava demijelinizaciju I gubitak neurona, nalaz manjeg volumena u regiji s poznatim funkcionalnim i ispoljavanjem u određenom fenotipu , može predstavljati važnu biološku potvrdu klasifikacije. Studija je pokazala da se poremećaji mogu svrstati u 5 fenotipova nalaza na MR, i to:
-prvi fenotip je bio bez kognitivnih poremećaja.
-drugi fenotip sa poremećajem verbalne fluentnosti pokazali su smanjeni hipokampalni volumen
Dr Dragica Milikić, neurolog
Klinički centar Crne Gore
-treći fenotip sa blagim multidomenskim fenotipom pokazali su smanjenu srednju vrijednost volumena kortikalne sive mase
-četvrti fenotip su pacijenti sa ozbiljnim oštećenjem pažnje i egzekutivnih funkcija imali su povećanje volumena T2- hiperintenzivnih lezija i aspekte izvršnih funkcija, kao što je inhibicija kognitivnih smetnji.
-peti fenotip, teški – multidomenski, karakterističan je ozbiljno smanjenim rezultatima u svim kognitivnim testovima. Ti su pacijenti imali tešku atrofiju mozga na MRI, koja je zahvatila sve istražene dijelove tkiva, što je odražavalo opsežan kognitivni hendikep.
Rezultati ovih testova su povezani s višestrukim MRI pokazateljima cerebralnog oštećenja uključujući hroničnu demijelinizaciju bijele mase, akutne upalne promjene i sive mase i atrofiju. Ovi se testovi mogu rutinski primijeniti, za praćenje aktivnost bolesti, te procijenu učinka liječenja.
Primjer za to je analiza kognitivnih poboljšanja iz CASTING studije u koju su bili uključeni RRMS pacijenti koji su lijek okrelizumab primali kao 2. ili 3. terapijsku liniju, i koja je kao jedan od ispitivanih ciljeva imala da zabilježi promjenu u SDMT skoru u toku 96 nedjelja. Poboljšanje u srednjem SDMT skoru je uočeno kod podgrupe pacijenata sa nižim stepenom kognitivnog funkcionisanja.
Da bi se ispitao efekat ljekova koji modifikuju tok bolesti na poboljšanje kognitivne funkcije, potrebno je u što više studija uvrstiti taj cilj.
Dr Dragica Milikić, neurolog
Klinički centar Crne Gore
Reference:
1. Benedict et al. Lancet Neurol 2020
2. De Meo et al. JAMA Neurol. 2021
3. Benedict et al. Presentation P377, ECTRIMS 2022
4. Jakimovski et al. Front. Aging Neurosci. 2019
5. Eijlers, et al. Neurology 2019