Autor : Prof. dr Antoaneta Adžić Zečević

Klinika za očne bolesti, KCCG, Podgorica

 

Postoji više režima doziranja anti-VEGF terapije:

·       Fiksni režim- injekcija jednom mjesečno, tokom bar godinu dana

 

·       PRO RE NATA (PRN) režim - udarna terapija i posmatranje - pacijent dolazi jednom mjesečno na kontrole i sa ponovnom terapijom se započinje kada se zaključi da je bolest u aktivnoj fazi.

 

·       TREAT and EXTEND režim - terapija svakog mjeseca tokom najmanje tri mjeseca, dok se ne dokaže da je bolest prešla u neaktivnu fazu, a kada se bolest smiri postepeno produžavanje intervala u kojima se daju injekcije.

 

Ovo je proaktivan režim davanja terapije.TREAT AND EXTEND režim doziranja omogućuje da se  anti-VEGF  terapija individualizuje i prilagodi svakom pacijentu pojedinačno, kako bi rezultati tretmana bili što bolji. U ovom režimu tokom najmanje tri mjeseca daje se po jedna injekcija (UDARNA TERAPIJA iliti FAZA OPTEREĆENJA), dok se pregledom ne ustanovi da su se otok i neovaskularizacija zaustavili,  tj. da je bolest u neaktivnoj fazi. Nakon toga se pacijent prati i interval  u kome se daju injekcije  se produžava (tj.naredna doza  inekcije nije više na mjesec dana, nego rjeđe.) U zavisnosti od stabilnosti parametara injekcije se daju u intervalima od 6, 8 ili 10 nedjelja, a najviše u intervalu dugom 12-16 nedjelja.

Anti-VEGF injekcije se daju svaki put  kada pacijent dođe na zakazanu injekciju, bez obzira na to sto je bolest u neaktivnoj fazi. Ovaj režim  doziranja se nije pokazao kao štetan. Ukoliko se bolest ponovo  aktivira, intervale davanja injekcija skratiti za 2-4 nedjelje. Intervali liječenja su kraći, ako je bolest aktivnija. Nakon što se bolest smiri terpijske interval opet produžavati.  

TREAT AND EXTEND je efikasan i siguran izbor za tretman nAMD I polipoidne horoidne vaskulopatije (PCV). Odličan je izbor jer se s jedne strane smanjuje opterećenje kliničara pacijentima koji dolaze na terapiju, a sa druge strane  poboljšava komplijansu.

 

1.      Da li je u tretmanu svakog pacijenta neophodna faza opterećenja tj. udarna faza tretmana  nAMD?

 Neke studije, kao što je VIEW studija koja ističe efikasnost faze opterećenja, a nasuprot njoj  CATT studija ističe argumente protiv faze opterećenja.

 

 

2.      Kojim kriterijumima bi trebalo definisati aktivnost bolesti?

 Znaci aktivne bolesti su: nove makularne hemoragije, gubitak vida veći od 5 slova na ETDRS tablici i/ili prisustvo intra- ili subretinalne tečnosti. Dokazi iz studija pokazuju da i neki drugi parametri, kao što su hiperreflektivne subretinalne promjene i odvajanje pigmentnog epitela ukazuju na lošu prognozu i povećavaju rizik za razvoj fibroze i eksudacije.

 

3.      Kako stepen subretinalnog i intraretinalnog otoka može uticati na intervale liječenja? U FLUID studiji  je pokazano da nivo subretinalne tečnosti prije i tokom terapije ne utiče na krajnji ishod liječenja u pogledu vidne oštrine. S druge strane, veći nivo intraretinalnog otoka korelira sa lošijom vidnom oštrinom na kraju terapije i zahtjeva agresivnu terapiju. Značajan je i tip promjena u makuli koji se tretira. Subretinalni edem uz horoidalnu neovaskularnu membranu tipa tri treba intenzivnije liječiti nego subretinalni edem uz horoidalnu membranu tip 1. Noviji ljekovi su moćniji i duže suprimiraju VEGF.

 

4.      Kako tehnološki razvoj može unaprijediti liječenje TREAT and EXTEND načinom doziranja? OCT monitoringom se može na vrijeme utvrditi pojava novih edema, ustanoviti da li pacijentu treba ponovo  dati injekciju, kao i koliko često treba da dolazi na injekcije. Ne treba dozvoliti velike varijacije u količini tečnosti tj. edema, jer to korelira sa lošijom prognozom i lošim ishodom u pogledu vidne oštrine.

 

5.      TREAT AND EXTEND režim u poređenju sa druga 2 režima primjene anti-VEGF terapije TREAT AND EXTEND režim zahtijeva manje posjeta oftalmologu nego FIKSNI REŽIM, a efikasnost je jednaka. U poređenju sa PRN u prvoj godini TREAT AND EXTEND režima se češće daju injekcije, ali u narednim godinama  rjeđe posjećuju oftalmologa  od onih na PNR režimu. ALTAIR studija je pokazala da se u inektivnoj fazi bolesti interval davanja injekcije i posjete oftalmologu u TREAT AND EXTEND režimu može produžiti i na čak 16 nedjelja, a da pri tome ne dođe do pada vidne oštrine i pogoršanja bolesti.

 

6.      Kada se može prekinuti terapija kod pacijenata na TREAT AND EXTEND režimu?

 Prema nekim preporukama sa injekcijama se može prekinuti ukoliko pacijent dugo ima inaktivnu bolest i primio je bar dvije injekcije u dugim vremenskim intervalima od po 16 nedjelja. Pacijentu savjetovati DA PRATI SIMPTOME I REDOVNE KONTROLE OBA OKA.

Literatura:

• Skelly A, Bezlyak V, Liew G, Kap E, Sagkriotis A. Treat and Extend Treatment Interval Patterns with Anti-VEGF Therapy in nAMD Patients. Vision (Basel). 2019;3(3):41. Published 2019 Aug 26. doi:10.3390/vision3030041
• Chaikitmongkol V, Sagong M, Lai TYY, et al. Treat-and-Extend Regimens for the Management of Neovascular Age-related Macular Degeneration and Polypoidal Choroidal Vasculopathy: Consensus and Recommendations From the Asia-Pacific Vitreo-retina Society. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2021;10(6):507-518. Published 2021 Nov 24. doi:10.1097/APO.0000000000000445
• Chaudhary, V., Chair, Retina Evidence Trials InterNational Alliance (R.E.T.I.N.A.) Study Group. Treat & extend in neovascular age-related macular degeneration: how we got here and where do we go next?. Eye 37, 581–583 (2023). https://doi.org/10.1038/s41433-022-02221-0
• Cheng, CK., Chen, SJ., Chen, JT. et al. Optimal approaches and criteria to treat-and-extend regimen implementation for Neovascular age-related macular degeneration: experts consensus in Taiwan. BMC Ophthalmol 22, 25 (2022). https://doi.org/10.1186/s12886-021-02231-8
• Bahr TA, Bakri SJ. Update on the Management of Diabetic Retinopathy: Anti-VEGF Agents for the Prevention of Complications and Progression of Nonproliferative and Proliferative Retinopathy. Life. 2023; 13(5):1098. https://doi.org/10.3390/life13051098

 

 

M-ME-00000518