Dr Nikola Cvijović, Klinički centar Crne Gore
U posljednjih 7-8 godina velika pažnja u liječenju vlažne forme senilne degeneracije žute mrlje (nAMD) i dijabetesnog makularnog edema (DME) je posvećena identifikaciji i razumijevanju uloge OCT biomarkera.
Biomarkeri su objektivna i kvantifikovana mjera fiziološkog, patološkog procesa ili odgovora na tretman.
Identifikovano je 9 biomarkera vezano za nAMD :
1. intraretinalna tečnost (IRF)
2. subretinalna tečnost (SRF)
3. odvajanje pigmentnog retinalnog epitela (PED)
4. subretinalni hipereflektivni materijal (SHRM)
5. druze
6. atrofija pigmentnog epitela retine (RPE)
7. tubulacije u spoljašnjim slojevima retine (ORT)
8. hiperreflektivni fokusi (HF)
9. debljina retine (RT)
Kao biomarkeri značajni za progresiju kasne faze senilne degeneracije žute mrlje smatra se sljedećih pet biomarkera: IRF, SHRM, druze, ORT i HF.
1. Prisustvo intraretinalnog fluida/intraretinalnih cisti (IRF/IRC) na početku ili tokom anti VEGF tretmana se pokazalo kao značajno štetno po ishod vidne oštrine. Lokacija IRF/IRC je u početku u OHL sloju . Kada je detektovana u INL sloju povezana je sa lošijim vidnim ishodom. IRC je jedan od 3 faktora (u kombinaciji sa SRF I PVD) koji značajno utiče na BCVA (najbolje korigovanu vidnu oštrinu).
2. SRF su hiporeflektivni prostori koji predstavljaju džepove tečnosti izmedju neurosenzorne retine i RPE. Smatra se značajnim prognostičkim faktorom BCVA , ali samo kad je udružen sa PVD (zadnjim odvajanjem vitreusa). Veće oscilacije SRF-a vode manjoj BCVA, dok brže smanjenje SRF-a vodi poboljšanju BCVA na kraju 12- og mjeseca.
3. PED - dijelimo u 3 kategorije : serozno-vaskularni, avaskularni, fibrovaskularni. Prisustvo PED-a na početku bolesti je povezano s lošim vidnim ishodom. S druge strane ne postoji korelacija izmedju PED-a i nastanka geografske (makularne) atrofije, ali ima povezanosti širine PED-a i progresije bolesti. Brojne studije pokazuju da je tečnost povezana sa PED- om otporna na anti VEGF terepiju. Pojačanje doze , niti učestalost iste ne donose funkcionalnu korist. Smanjenje visine PED-a takođe ne doprinosi značajnijem poboljšanju vidne oštrine.
4. SHRM-prisustvo je snažno povezano sa slabijom BCVA u odnosu na one koji nemaju SHRM. Prisustvo SHRM na početku bolesti je najznačajniji prognostički faktor. Pigmentni HRM (migracija ćelija RPE) je značajno povezan sa progresijom u GA (geografsku atrofiju), CNV ili kasnu AMD. Posebno je bitna lokacija SHRM, tj ona u centru fovee. HRM se smatra posljedicom inflamatorne -reakcije u ranoj fazi AMD-a. Sazrijevanje HRM kompleksa (iz slabo definisanog u dobro definisani ) potvrđuje tezu da anti VEGF terapija doprinosi sazrijevanju CNV-a. Vaskularni i avaskularni SHRM su podvrste koje značajno mijenjaju ishod anti VEGF terapije (vaskularni vodi prekidu ELM i nastanku IRF-a).
5. Druze- bazni volumen druze je značajan prognostički faktor razvoja kasne AMD. Povećan volumen druze i područje koje zahvata druza su povezane sa nastankom okultne CNV. Bazni volumen druze je značajno veći kod očiju sa CNV. Centralno pozicionirane druze vode ka makularnoj neovaskularizaciji (MNV) dok parafovealne druze vode ka makularnoj atrofiji (MA).
6. Valjalo bi napomenuti podvrste atrofije RPE: kompletna atrofija RPE i spoljašnje retine (cRORA), nekompletna atrofija RPE i spoljašnje retine (iRORA), kompletna atrofija spoljašnje retine (cORA), nekompletna atrofija spoljašnje retine (iORA) . Atrofija RPE se smatra ključnim razlogom oštećenja vida u tipu 3 neovaskularizacije! Sugeriše se da veći broj anti VEGF injekcija vodi nastanku i širenju atrofije RPE! Prvi znak atrofije je poroznost RPE, odnosno diskontinuitet RPE-a.
7. ORT se definiše kao hiporeflektivna , mala kružna zona okružena hiperreflektivnom granicom u OHL sloju. Često se nalazi iznad fibroznog ožiljka. Učestalost ORT se u nAMD povećava tokom vremena i povezuje se sa smanjenom vidnom oštrinom. Porast ORT je zabilježen kod pacijenata koji su prebačeni sa ranibizumaba na aflibercept. Kada uočimo SHRM na OCT snimku posebnu pažnju obratiti na eventualno postojanje ORT.
8. HRF- kada pomenemo ovaj biomarker, mislimo na lipidne eksudate, inflamatorne aggregate i migratorne RPE ćelije. Migratorne RPE ćelije se u tom procesu diferenciraju i eksprimiraju receptore za makrofage. Brojne studije povezuju HRF sa progresijom u kasnu AMD. Prisustvo HRF je povezano sa prisustvom drugih biomarkera, misleći na IRF, PED i SRF.
9. RT- iako se ne smatra značajnim prognostičkim faktorom, ukupna debljina retine veća od 550 mikroma vodi izraženo manjoj BCVA negoli debljina retine manja od 550 mikroma. U slučaju većih fluktuacija CRT tokom 12 mjeseci, za očekivati je slabiju vidnu oštrinu nego na početku praćenja.
Rezimirajući, moram napomenuti da je najvažniji biomarker , u smislu uticaja na vidni ishod-IRF. Fluktuacije IRF-a su naročito štetne , tako da se posebna pažnja mora obratiti na povećanje IRF izmedju anti VEGF terapije .
Bitna činjenica vezana za PED je da pored smanjenja fPED i sPED na terapiju, druzenoidni PED je značajno povezan sa progresijom ka neovaskularizaciji. Rezidualni PED bez drugih znakova lezije se smatra benignim. Smatra se da PED nije povezan sa finalnom vidnom oštrinom, ali da ima uticaja na povećanu frekvenciju anti VEGF terapije.
Prisustvo SHRM, HRF, promjena u veličini druza i području zahvaćenim druzama se smatraju ranim prognostičkim činiocima razvoja i progresije bolesti.
Naročito je važno reći da pojava SHRM često prethodi pojavi klinički i OCT jasnih znakova neovaskularizacije.
OCT biomarkeri dijabetesnog makularnog edema (DME)
OCT je ključna dijagnostika alatka u identifikaciji DME u ranoj fazi, identifikaciji tipa DME, utvrđivanju pozicije DME, utvrđivanju uloge zapaljenja u razvoju DME, definisanju dugotrajućeg DME, pokazuje znakove makularne ishemije, korelaciju sa serumskim biomarkerima i u krajnjem predvidja krajnju vidnu oštrinu
1. CRT (centralna debljina retine) - kao i kod nAMD , ne smatra se nezavisno bitnim prognostičkim faktorom.
2. SRF - pacijenti sa SRF na startu liječenja su imali bolji vidni skor na kraju prve godine od onih koji nijesu imali isti. To sugeriše protektivnu ulogu SRF.
3. IRF(IRC) - negativan prognostički faktor. Pacijenti sa manje IRC su imali bolju vidnu oštrinu na početku praćenja, kao i tokom čitave studije.
4. VMI(vitreomakularni interfejs): vitreo-makularna adhezija je povoljan prognostički faktor. Pacijenti sa VA imaju i bolju startnu BCVA i bolje reaguju na anti VEGF terapiju od pacijenata sa PVD- om (zadnjim odvajanjem vitreusa).
5. DRIL( dezorganizacija unutrašnjih slojeva retine) - pored inflamacije ukazuje na ishemiju retinalnih slojeva. Pouzdan biomarker za prognozu vidne oštrine. DRIL sa vise od 50% zahvaćenosti centralne fovee ili više od 500 mikroma je loš prognostički faktor. Zajedno sa HRF i SRF predstavlja skupinu biomarkera koji ukazuju na inflamatornu osnovu DME-a.
6. Disrupcija (prekid) IS/OS sloja i/ili ELM (spoljašnja granična membrana) I tanka subfovealna horoidea mogu predviđeti lošiju vidnu oštrinu nakon anti VEGF terapije. Intaktna EZ (elipsoidna zona) i ELM garant su bolje vidne oštrine i boljeg odgovora na anti VEGF terapiju.
7. ICHRM (intracistični hiperreflektivni materijal) razlikuje se od HRF po tome što predstavlja grozdove hipereflektivnog materijala unutar cističnog prostora, bez zasjenčenja na OCT. Djelimična ispunjenost cističnog prostora sa ICHRM je znak intenzivnog curenja. S druge strane, potpuna ispunjenost cisti sa ICHRM znak je dugotrajućeg DME i slabog odgovora na terapiju.
8. Premošćavajući retinalni nastavci - vertikalne hiperreflektivne linije koje spajaju unutrašnju i spoljašnju retinu. Smatra da su to neuralni elementi koji olakšavaju prenos signala u retini. Njihov izostanak se povezuje sa lošijom vidnom oštrinom, čak i u slučaju resorpcije edema. Znak su dugotrajućeg DME.
9. Znak “biserne ogrlice” - je biomarker hroniciteta DME-a, predstavlja prsten hiperreflektivnih tačaka u unutrašnjem zidu cističnih prostora.
10. HRF(hiperreflektivni fokusi)-su znak inflamacije u okviru patogeneze DME-a. Smatraju se aktiviranim ćelijama mikroglije, dok se po drugim mišljenjima dovode u vezu sa degenerisanim fotoreceptorima. Za razliku od tvrdih eksudata, nalaze se u unutrašnjim slojevima retine, ne daju zasjenčenje i imaju reflektivnost RNFL-a, i manji su. Često prethode tvrdim eksudatima.
11. Holesterolski kristali (CC) i hiperreflektivni kristalinski depoziti (HCD)- predstavljaju multiple, zlatno-žute ili bijelo-žute, horizontalne, izrazito hiperreflektivne linije na ili iznad RPE, koje ne daju zadnje zasjenčenje. Znak su hroničnog curenja, hiperholesterolemije i ako zahvataju centar fovee vode nepovratnom gubitku vida.
12. HE(tvrdi eksudati) - predstavljaju lipo-proteinske agregate. Nalaze se u spoljašnjem pleksiformnom sloju (OPL) daju zasjenčenje na OCT-u, nalaze se u spoljašnjim slojevima retine.
13. MA (mikroaneurizme) - vertikalne ovalne strukture sa hiperreflektivnim zidom i hiporeflektivnim lumenom . Nalaze se u unutrašnjem nuklearnom sloju retine. Rani su znak dijabetične retinopatije i znak zahvaćenosti dubokog kapilarnog pleksusa.
M-ME-00000673